"После операции на "крестах" можно восстановиться и за четыре месяца"

После интервью с ведущими  российскими специалистами Александром Ярдошвили и Марией Буровой настала очередь и зарубежных специалистов. И первый же разговор состоялся с настоящей звездой хирургии профессором Пьер-Паоло Мариани, который по праву является одним из лучших европейских специалистов, оперирующих коленный сустав.

Профессор Мариани давно знаком и российским спортсменам, ведь через его руки прошел не один десяток известных спортсменов – причем не только футболистов, но и хоккеистов, теннисистов, баскетболистов. С ним поговорил его хороший знакомый, врач национальной сборной России по футболу Безуглов Эдуард, задавший наиболее актуальные для спортивных врачей вопросы.

– Как давно вы оперируете именно спортсменов? Помните ли своего первого подобного пациента?

– Моим первым пациентом-футболистом был  игрок национальной сборной  Бразилии и «Ромы» Алдаир. Я ему выполнил реконструкцию передней крестообразной связки. Конечно, на тот момент я уже провел очень много операций футболистам-любителям. Алдаир был прооперирован в клинике «Вилла Стюарт» в 1994 году и уже через 5 месяцев  после проведения операции он  играл и в том же году стал чемпионом мира по футболу.

– Как много операций на коленном суставе вы выполнили? И сколько из этих суставов принадлежали спортсменам?

– За последние 15 лет я провел более 1000 операций на коленном суставе у профессиональных футболистов. Среди них Франческо Тотти, Филипп Мексес, Адриан Муту, Фабио Квальярелла и многие другие спортсмены как футболисты так и представители других видов спорта, например, олимпийская чемпионка по фехтованию Валентина Веццали.

– На ваш личный взгляд, поменялся как-то характер травм за последние 10-15 лет? Может активнее стали оперировать патологию, которую раньше старались лечить консервативно? Может стало больше сочетанных повреждений?

– Современные профессиональные футболисты  лучше подготовлены и статистика травм за последние 20 лет в Европе показывает, что из 10 травм, полученных футболистами до 2– 3 могут потребовать хирургического вмешательство. Когда их количество  превышает эти показатели можно думать о плохом ведении тренировочного процесса  (неправильные нагрузки на тренировках и т.д.). Сочетанные же травмы в игровых видах спорта встречаются достаточно редко.

– Чтобы вы назвали самым важным для хирурга, работающего с такой деликатной анатомической структурой как коленный сустав? Опыт, наличие современного оборудования, наличие сплоченной команды помощников и, в том числе, реабилитологов?

– При проведении операции, умение сочетать  точную хирургическую технику с быстротой ее выполнения – является принципиально важным моментом, благодаря чему хирургическая травма минимальна. Любой хирург может провести великолепную  операцию, затратив на это достаточно много времени.  Чем больше времени затрачивается на ее проведение, тем большую хирургическую травму она влечет за собой и, следовательно, время восстановления будет более долгим. То есть, если выполнять операцию технически точно и очень быстро, хирургическая травма будет минимальной и, следовательно, возвращение на поле будет более скорым. Поэтому мастерство хирурга и скорость выполнения операции  являются определяющими факторами по сравнению со всеми другими компонентами, включая  реабилитацию.

– Практически все ведущие российские спортсмены при наличии возможности едут оперироваться за границу. При этом некоторые из российских хирургов связывают это, со скажем так, «финансовым интересом» со стороны врачей команд. Оставим это утверждение на их совести. Но все же, в чем на ваш взгляд основное преимущество европейских хирургов? Почему едут лечиться к вам?

– Самым известным хирургом-ортопедом за последние 100 лет является российский профессор Илизаров. Россия стала первой страной, пославшей человека в космос, и, следовательно, вопросов к  грамотности  российских хирургов не возникает. В настоящее время  российские хирурги-ортопеды отстают от  зарубежных коллег прежде всего по техническим показателям.  Что касается меня,  то я держу артроскоп в руках уже 40 лет, также как и другие мои европейские и американские коллеги. В то время как российские хирурги получили доступ к подобным технологиям только в течение  последних 20 лет. Следовательно, ответом на ваш вопрос будет следующее: в хирургии  основным  является практика хирурга, которая приобретается за десятилетия, а не за дни.

Это является еще одной причиной того, что российские хирурги только за последние несколько лет начали специализироваться на операциях отдельных суставов. В то время как подобный подход в Европе и в США практикуется уже в течении многих лет.  Может быть, это связано с тем, что у европейских и американских врачей большое количество  судебных процессов и они должны защищать себя. Почему? Потому что если хирург допускает ощибку, пациент подает на него в суд. Таким образом, хирург, чтобы меньше допускать ошибок, в маниакальной манере начинает учиться оперировать что-то одно и на высоком уровне, потому что это поможет защить его от различных судебно-медицинских разбирательств. Культура российского хирурга-ортопеда включает в себя «оперирование всего» и это связано, в том числе и с тем, что российские граждане не подают в суд на хирургов, даже если они допустили ошибку или плохо провели операцию.  Когда российские пациенты начнут подавать на российских хирургов в суд, последние будут вынуждены будут выбирать узкую специализацию в хирургии и именно тогда появятся суперспециалисты, но этот процесс занимает годы, а не дни.

– Возможна ли ситуация, при которой  итальянские спортсмены поехали лечиться за границу? И из каких стран приезжают на лечение в Италию? Я имею в виду профессиональных спортсменов.

– К нам приезжают игроки со всего мира ведь «Вилла Стюарт» является единственной в Италии клиникой, аккредитованной ФИФА. Это не означает, что итальянские спортсмены не едут лечиться за границу. Разумеется, это очень нечастое явление и количество таких спортсменов можно пересчитать на пальцах одной руки, особенно по сравнению с другими странами – экспортерами спортсменов для оказания медицинской помощи. Италия 50х-60х годов была как сегодняшняя Россия с более или менее схожими проблемами.  Плюс, как говорится, «хорошо там, где нас нет», а в некоторых случаях это особенно актуально.  Я уже объяснял, отвечая на предыдущий вопрос, что проблема не в том, чтобы быть хорошими или плохими, а проблема в том, чтобы постоянно совершенствоваться профессионально  обучения и соответствовать постоянно  развивающимися  технологиями, которые в некоторых видах операций  играют огромную роль. Это особенно важно для спортсменов-профессионалов, ведь у них на  кону стоят очень большие деньги.

– Если не секрет, назовите имена известных футболистов, оперировавшихся у вас? Кто из них был самым «тяжелым» пациентом?

– Футболисты все примадонны и все они очень «тяжелые». Сказав это, я могу назвать самого известного футболиста, прооперированного мною, но в тоже время и менее «тяжелого» – это Франческо Тотти. Что касается других, я бы не хотел называть их имена, потому что иначе на это можно потратить очень много времени, да и отвечая на первый вопрос я уже упоминал некоторых из них.

– Как бы вы оценили удельный вес реабилитацитонного периода в конечном успехе? Например, я считаю, что реабилитация очень важна и иногда даже может нивелировать некоторые огрехи операции?

– В случае, если возникшая проблема хирургического характера, физиотерапия и реабилитация не могут «наложить заплатку» там, где хирург сделал разрез. Поэтому учитывая, что физиотерапия не может решить хирургическую проблему , хирургическая операция должна быть хорошо проведена. После нее необходима также хорошая реабилитация. Как я уже упоминал ранее, сроки восстановления и не только они, «устанавливаются» в операционном зале. Потому что оперируя  профессионального спортсмена, очень важно уменьшить хирургическую травму во время операции , для того, чтобы позволить ему восстановиться как можно быстрее. Приведу пример: при операции по пластике  передней крестообразной связки, в случае, если она была проведена в течении получаса, хирургическая травма будет минимальной и на следующий день прооперированное колено будет практически таким же, как и неоперированное.  Если же я затрачу на такую же операцию час-полтора, то на следующий день прооперированное колено будет размером с арбуз. Согласно моим  стандартам, футболист  после проведенной мною подобной операции, начинает бегать через 30 дней.  Если же вместо колена у него будет арбуз, он не сможет начать бегать раньше чем через 60 – 80 дней. Что касается реабилитации, то очень важно, чтобы она проводилась, учитывая тип проведенной операции.  Например, мы полностью отменили тяжелые функциональные нагрузки, которые пациенты получают в тренажерном зале  и стараемся вывести спортсменов как можно быстрее на футбольное поле для их реадаптации к профессиональной  деятельности. Если мы хотим провести очень важную проприоцептивную реабилитацию, а не мышечную, то  в этом случае нам нужно ориентироваться на «голову»  спортсмена и его «психологию», а не на обыкновенное наращивание мышечной массы, которое часто создает только проблемы.

– Вы много лет оперируете в клинике «Вилла Стюарт», которая несколько лет  назад стала одним из центром ФИФА по спортивной медицине, что доступно далеко не каждому медицинскому учреждению. Изменилось бы что-то в связи с этим в вашей работе?

– Естественно, что клиника, акредитованная ФИФА, нуждается в большем профессионализме. Характеристикой «Виллы Стюарт» является тот факт, что из 6200 хирургов-ортопедов по всей Италии были отобраны самые лучшие специалисты по каждой хирургической специальности. Например, в нашей клинике работает мой очень профессиональный и опытный коллега, основную часть времени оперирующий в Милане, и приезжающий к нам оперировать плечевой сустав. У нас также есть другой хирург, который приезжает из Болоньи для операций на тазобедренные суставе и еще один врач  приезжает из Генуи для операций на голеностопный суставе.  Для каждого вида сустава мы отобрали самых лучших специалистов, из многочисленных хирургов-ортопедов Италии, основываясь на очень жестких  критериях! Ортопедов в Италии более 6 тысяч!  Для нас очень важно предоставить профессиональным спортсменам хирургов-ортопедов с огромным опытом и способным дать  гарантированный результат.

– В России в настоящее время царит культ МРТ – если на снимках есть признаки повреждения, например, менисков, то пациенту настоятельно рекомендуется операция. Даже если человек спортом не занимается. Как вы считаете, достаточно ли только данных инструментальных исследований для выставления показаний к операции?
На что вы ориентируетесь прежде всего при постановке диагноза – МРТ, клинические тесты, данные анамнеза?

– МРТ является технологией, которая решила много проблем, но технически – это обыкновенный снимок, который показывает анатомическую картину. МРТ всегда должно сочетаться с клиническим осмотром хирургом, который должен дать клиническую оценку. Приведу пример: если бы я в моей жизни начал оперировать  всех пятидесятилетних и тем, кому уже за 50 с поражением мениска, выявленного  на МРТ, то я должен был бы, наверное, клонироваться 10 раз  и  вместо 10-12 операций, которые я провожу каждый  день, я проводил бы их 30. Естественно, что у каждого из нас может быть поражение мениска и не быть никаких симптомов: ни блокировки сустава ни  отека.  Когда же необходимо оперировать коленный сустав?  Исключительно при присутствии двух  клинических симптомов: это заблокированное колено  или же его отек.  Вот только тогда может быть показана операция независимо от данных  инструментальных исследований. МРТ помогает хирургу в постановке правильного диагноза, но ни в коем случае не  заменяет клинические данные.

– Не кажется ли вам, что подавляющее большинство «обычных» людей могут быть пролечено консервативно и только при неудачном его исходе можно думать об операции? Особенно это касается пожилых людей, изначально имеющих большое количество паталогических изменений в коленных суставах.

– Мой девиз следующий: прооперировать всегда можно успеть.  Если клиника  у пациента незначительна, то и после проведения операции результат будет незначительным. Если же у пациента присутствует сильная боль, операция принесет ему большую пользу. Как до так и после пятидесяти лет у каждого из нас могут быть повреждения мениска и все это полностью совместимо со спортивной деятельностью любого типа и  поврежденный мениск может не создавать никаких проблем. Даже добавлю, что лучше сохранить мениск-амортизатор, функционирующий  на 50 %, чем полностью его удалить. Я считаю, что агрессивная хирургия создает только дополнительные проблемы, такие как артроз, а также другие нарушения, которые могут привести  к эндопротезированию сустава.  Чем меньше хирургических вмешательств будет производиться на коленном суставе, тем меньше протезов будут изготавливаться в будующем.

– В своей работе некоторые российские спортивные врачи используют плазму, обогащенную тромбоцитами. В «Вилле Стюарт» эта методика используется уже много лет.  Как вы к ней лично относитесь и может ли она в некоторых случаях являться альтернативой оперативному вмешательству.

– Данная методика ни в коем случае не являются альтернативой хирургическому вмешательству. И у них совершенно разные показания к применению. Кроме того, согласно моему опыту, инъекции факторов роста дает неплохие результаты, особенно при артрозе и при проблемах с хрящевой тканью. Данная терапия  очень  хорошо работает и при повреждениях мышечной ткани, где они, рассматривая вопрос объективно, дают шанс на скорейшее выздоровление. То есть вышеуказанный метод лечения  не заменяет хирургическую операцию, но  по сравнению с другими инвазивными методами дают лучший результат.

– Другим до сих пор распространенным методом лечения патологии крупных суставов являются пери– и интраартикулярные инъекции глюкокортикоидов. Как вы относитесь к их применению, ведь мы прекрасно знаем об их негативном действии на хрящ и сухожилия?

– Наряду с антибиотиками, кортизон является исключительным препаратом, изобретенным за последние 100 лет. Все препараты, дающие отличный результат, могут также навредить. Кортизон, при необходимости и правильной дозировке, является великолепным оружием в руках хирурга-ортопеда. Самое главное, чтобы он использовался наряду с другими методами лечения и с умом.  Злоупотребленпия кортизоном приводят к поражению связочногои аппарата сустава. Поэтому его употребление должно быть очень осторожным и ориентироваться надо только на  показания.

– Российские специалисты часто после операции назначают инъекции так называемых протезов синовиальной жидкости – суплазина, остенила, ферматрона. Как вы относитесь к их применению? Насколько мне известно, пациентам, которые оперировались у вас вы подобные препараты  не рекомендуете?

– После проведения хирургической операции нет смысла использовать данные инъекции, которые являются одним из возможных источников инфекционного процесса. Я в своей хирургической практике не использую данные препараты. У них есть свои показания , скажем, при артрозах они являются хорошим методом лечения, который широко используется в наши дни.

– В нашей стране идет активная дискуссия относительно сроков реабилитации после операций по поводу повреждений крестообразных связок коленного сустава. Большинство специалистов высказываются осторожно и говорят о 6-8 месяцах. В то же время я знаю о том, что после ваших операций футболисты возращались на поле и через четыре месяца и без проблем играют до сих пор. Можете высказать свое мнение по этому поводу и что является самым важным в реализации таких экстремально быстрых программ реабилитации? Мастерство хирурга, грамотная реабилитация, психологический настрой и профессионализм спортсмена? 

– На сроки реабилитации влияют три основных фактора: совершенная хирургическая техника, минимальная продолжительность оперативного вмешательства и правильная реабилитация, которая не дает черезмерных функциональных нагрузок, но быстро возвращает спортсмена к занятиям профессиональным спортом. То есть это будет адаптация к спортивной деятельности на футбольном поле и возращение его к тренировке максимально быстро. Очень важно, чтобы футболист работал не только на «накачку мышц», но и головой.  По нашим протоколам возращение на футбольное поле профессиональных игроков  происходит  через  90-120 дней. Технически все могут начать играть уже через  3-4 месяц после проведения операции, но только при условии соблюдения  трех  основных факторов, которые я уже перечислил. Во всяком случае, это подтверждает наш пятнадцатилетний опыт.

– И последний вопрос: вы очень много времени проводите в операционной, через ваши руки прошли тысячи больных. Понятно, что времени на отдых практически не остается. И все же, когда получается выкроить на отдых время, как вы предпочитаете его проводить? Спорт, книги, коллекционирование? Или, может быть, модный в последнее время гольф?  

– За последние 30 лет появилась новая болезнь, ранее не существовавшая, которая называется болезнь свободного времени. Я думаю, что свободное время должно быть использованно для здоровых тренировок, потому что, по моему мнению, рациональное занятие спортом приносит много пользы. И я занимаюсь спортом, так как  предпочитаю оперировать, нежели быть оперированным.