Самый секретный секрет в футболе

Не ожидали увидеть такой заголовок в блоге врача сборной по футболу?

Казалось бы, ну какие секреты могут быть в 21-м веке в футболе? Социальные сети, научные статьи, откровенные интервью чаще всего бывших сотрудников клубов да, наконец,  рассказы бывалых старших товарищей и руководителей всех мастей, которые всё знают и всё умеют... Откуда здесь быть секретам, тем более самым секретным секретам? Но нет– есть такой секрет в футболе!

Это медицинские осмотры футболистов перед подписанием контрактов. Самый лучший повод футбольным врачам показать свою компетентность и чуть-чуть надув щеки с поволокой загадочности полушепотом сообщить руководству: "можно брать", параллельно положив на стол увесистый фолиант, состоящий из многочисленных исследований. Сообщать о том, что бОльшая часть этих исследований в конкретный момент времени и даром не нужна, на этом этапе не надо – налёт таинственности и максимальной ответственности должен сохраняться всегда! Да и руководство от такого таинства чаще всего в восторге и не скупится на затраты: ведь лучше сейчас потратить 5-10 тысяч евро на осмотр, чем потом потерять миллионы.

Итак, шутки в сторону! 

Как же освидетельствуют футболистов в мире? Подхода два. Первый можно назвать "смотрим все, что можно, а нужно – не нужно – дело второе" Второй подход прагматичный: "смотрим то, что реально может угрожать жизни и профессиональной деятельности на протяжении действия контракта".

Первый подход занимает 2-3 дня, стоит обычно 7-10 тысяч евро (если проводится за границей) или порядка 120 тысяч рублей, если в России. Потенциальный работодатель получает кучу информации, с которой разобраться весьма непросто. Ведь чем тщательнее осмотр, тем больше изменений будет найдено, а правильно все интерпретировать смогут далеко не все врачи. Вот и смотрит толпа специалистов на иммуноглобулины, психофизиологические параметры, состав тела, аминокислотные спектры, результаты функциональных тестов и думает как бы это все привязать к реалиям... Второй подход дешевле: точно до 100 тысяч рублей, 7-10 часов на все про все... Этот подход лично мне гораздо ближе, но об этом попозже.

По итогам медицинского освидетельствования работодатель получает от врача, курирующего медосмотр, итоговое заключение, под которым стоит подпись врача. И в этом деле подпись решает все! Подпись – это ответственность конкретного человека. А от подобной ответственности большинство врачей бежит, как сами знаете кто от ладана...Потому и проводятся такие осмотры за рубежом или футболисты отправляются в клиники, где врачи знать не знают особенностей организма спортсмена, и выдают заключения, после которых то ли сразу в инвалидное кресло надо, то ли перед креслом на операционный стол прилечь ещё можно попробовать. Чаще всего такие осмотры проходят под девизом "как бы чего не вышло", "да он же инвалид" и "ещё пару лет и будет протез"...К счастью, сейчас появляется все больше врачей, которые знают об особенностях организма футболистов и хладнокровно и квалифицированно интерпретируют их результаты.

Итак, расскажу о том, как лично я действую в таких ситуациях.

Во-первых, очередь редко на осмотр дадут времени столько сколько надо. О 2-3 днях надо сразу забыть. В лучшем случае за 1-2 дня появится информация о том, что возможен приезд футболиста. Причём это может быть и в выходные дни, и в праздничные.  На медосмотр выделяют чаще всего день. "Док, ночью парень прилетает, до 17:00 надо будет закончить – иначе не успеем подписаться" – очень частый текст, который слышат футбольные доктора.  В связи с этим клиники для проведения исследований всегда должны быть "под рукой". И не надо спешить и гнать футболиста с самолёта сразу на осмотр: человек точно должен быть отдохнувшим, иначе при проверке работы сердца могут быть нюансы, которые носят чисто функциональный характер, но на бумаге выглядят страшно.

Лучше всего заранее иметь подписанные договоры с клиниками где работают специалисты, которые вас устраивают. И иметь прямой контакт с руководством , что позволяет быстро решать любые возникшие логистические  проблемы и финансовые нюансы. В Москве (это лично моё мнение) найти всех специалистов и оборудование в одном месте невозможно, поэтому обычно осмотр проходит в двух местах. При дефиците времени во время выполнения МРТ я сижу с врачом лучевой диагностики рядом и сам смотрю, что для меня важно. Если же время позволяет, то после проведения исследования внимательно просматриваю МРТ, которые легко присылаются из клиники на почту,  уже в спокойной обстановке. Ориентируюсь только на себя. Понятно, что мнение специалистов, которые описывают исследования для меня очень важны, но шкуру в случае чего снимут с меня– потому и смотреть все логичнее все самому. 

К тому же, если ориентироваться на описание МРТ крупных суставов футболистов , то можно поседеть уже читая 3-4 строчку заключения (варианта "без патологических изменений" при описании МРТ у футболиста я ни разу не видел).

Ниже привожу алгоритм действий футбольных врачей , который мне кажется логичным:

• получение информации о дате осмотра;
• бронирование времени в клиниках, заказ анализов крови;
• запрос от агентов или самого футболиста всей имеющейся медицинской информации (очень редко предоставляют);
• контакт с коллегами из клуба где футболист играет (если позволительно с точки зрения сохранения конфиденциальности и только с разрешения руководства клуба);
• подробнейшее изучение истории травм футболиста в СМИ, форумах болельщиков, сайтах типа transfermarkt.de.

Таким образом, к моменту появлению о нем уже есть достаточно информации – пусть и не всегда проверенной (не будем переоценивать объективность и профессионализм современных СМИ) , но уже заставляющей задуматься.

Идём дальше:

• приезд лаборанта утром в отель где живет футболист: забор крови и мочи (это позволяет уже ранним вечером получить большинство нужных результатов, и нет нужды везти спортсмена натощак в клинику, где не всегда можно нормально поесть);
• футболист завтракает и едет на первый блок обследований, взяв с собой форму и кроссовки;
• осмотр и клинические тесты на опорно-двигательном аппарате;
• антропометрия (хотя бы для того, чтобы на сайте клуба после подписания указали реальные цифры, а не то, что было написано в Википедии);
• ЭКГ в покое; 
• Эхо-КГ;
• тредмил-тест по протоколу Брюса (не надо заставлять футболиста бежать сломя голову – ходьбой в подъем сердце можно спокойно разогнать до нужных значений). Этот тест надо проводить полноценно, до реально максимально возможных значений для спортсмена, ведь некоторые проблемы с сердцем проявляются только на пике нагрузки;
• стресс-тест на велоэргометре (если у врача функциональной диагностики есть вопросы по Эхо-КГ)
• если есть проблемы, то оцениваем их, берём второе мнение узкопрофильного специалиста из другого учреждения (он должен быть заранее предупреждён), и тогда или берём время на дообследование (холтеровское мониторирование ЧСС, суточный мониторинг АД, КТ с ангиографией и т.д.) или "чехлим" сразу (если выявлены грубые нарушения); 
• изокинетический тест (выявляем возможный дефицит, который, с одной стороны, может быть причиной повышенного травматизм в будущем, а, с другой стороны, может свидетельствовать о каких-либо внутрисуставных проблемах, о которых даже сам спортсмен может не подозревать). Этот тест никогда не должен быть решающим в вопросе "брать или не брать";
• дуплексное сканирование сосудов (и вен, и артерий) нижних конечностей и шеи (скрытые тромбы нам точно ни к чему);
• УЗИ щитовидной железы (она отвечает за основной обмен и точно должна быть в порядке);
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
• осмотр глазного дна;
• рентгенография лёгких.

После этого блока все хорошо? Едем дальше – на МРТ...

• МРТ коленных суставов (обязательно выполнение косого сагитального среза);
• МРТ голеностопных суставов;
• МРТ тазобедренных суставов и симфиза;
• МРТ поясничного отдела позвоночника.

Этот блок не может длиться менее 3,5 часов, а чаще он длится 4-5 часов. Качественно выполненное МРТ требует скрупулезности! Срезы 2-3 мм, обязательно выполнение последовательности STIR, как минимум 1,5 Тесла ...

Что должно смущать?

1. Отек кости видный и в последовательности  STIR и Т2 и Т1.
2. Отек костной ткани симфиза в сочетании с отеком прилежащих мышц в последовательности STIR.
3. Дефекты хряща 3-4 степени с подлежащим субхондральным отеком и синовитом.
4. Признаки невральной компрессии (по ее выявлении необходимо провести электронейромтографию).

Если выявлено что-то из "смущающего", и это как-то коррелирует с данными изокинетичекого теста, клинического осмотра (снижение амплитуды движения, гипотрофия прилегающих мышц, отёчность в суставе), электронейромиграфии, то с большой вероятностью положительного заключения я бы не дал.  Если же при наличии этих "смущающих" находок, суставы полностью подвижны, мышечного дефицита нет, а электронейромиография криминала не выявила, то футболиста можно "подписать" на год с дальнейшей продлением договора после повторного обследования через год.

Кого бы я точно не стал подписывать на длительный срок?

1. Футболистов, перенёсших операцию по пластике передней крестообразной связки за 2-3 года до осмотра, резекцию латерального мениска, любой вид артроскопических операций на стопе и тазобедренных суставов.
2. Футболистов с рецидивирующими травмами мышц нижних конечностей и признаками невральной компрессии на МРТ и/или выраженного мышечного дисбаланса по данным изокинетического теста и/или негативными результатами электронейромиографии. 

Их сначала стоит брать только в аренду, и только если человек стабильно будет играть и изменения не будут прогрессировать, то имеет смысл подписывать контракт по схеме 1+1. В сложных ситуациях, связанных с возможным прогнозированием проблем с суставами, я использую ещё один тест, но его делаю реально в сложных ситуациях и пока оставлю его в секрете – главное, он меня ни разу не подводил. За 12 лет в футболе я провёл более 50 осмотров перед подписанием контрактов и только в трёх случаях не рекомендовал подписание . Один раз это было связано с патологией сердца, которую как раз выявили на фоне максимальной нагрузки во время тредмил-теста. Два раза причиной стали проблемы с коленными суставами: оба футболиста перенесли операции на них в юном возрасте и на момент осмотра состояние их суставов было ужасающим. Оба парня, к сожалению, потом так нигде и не заиграли. И я горжусь тем, что ни один руководитель клуба и даже тренер (некоторые из них искренне считают, что они разбираются в медицине только потому что много лет слышали слова МРТ, хрящ и сердце, а также дружат с врачами других специальностей) не сказал мне: "чего же инвалида купили"...

А ситуаций, когда осмотры проходили ребята с целым букетом травм, в прошлом было множество.