Российский Футбольный Союз

Общероссийская общественная организация

13:08, 29 июля 2020

Травмы менисков в футболе

Диагностика. Лечение. Отдалённые результаты.

Личное мнение врача сборной команды.

 

Часть первая

Операции в связи с выявленными изменениями в менисках точно являются одними из самых распространённых в популяции футболистов разного возраста и уровня квалификации.

Я сознательно пишу не "травмы менисков", а "изменения в менисках", потому что очень часто показанием к операциям являются выявленные на МРТ изменения, а не травматические повреждения, которые не позволяют достичь должного уровня специфической для вида спорта (в нашем случае футбола) уровня активности.

А нагрузка уникальная: сотни торможений, разворотов, приземлений на одну из ног после единоборств и при этом ключевые действия должны происходить на очень высокой скорости - именно выполнение большого объёма спринтов и является основой основ современного футбола.

И если повреждение мениска не позволяет этого делать, то вопрос о операции скорее всего должен стоять в повестке дня. Но к этому вопросу мы ещё вернёмся.

Указанная выше специфика двигательной активности предопределяет постоянную микротравматизацию и соответственно значительные изменения в коленных, голеностопных суставах, а также поясничном отделе позвоночника футболистов даже без соответствующего травматического анамнеза. 

Есть исследования, в которых выявлена чрезвычайно высокое распространение таких изменений.

Например, у молодых профессиональных футболистов высокого уровня, не предъявляющих никаких жалоб, частота изменений ткани менисков может превышать 97% и эти изменения носят явно накопленный (дегенеративный) характер. При этом практически в 60% случаев их можно отнести ко второй степени, а в 13% случаев к третьей степени повреждения [по классификации Stoller].

Напомню, речь идёт о бессимптомных футболистах!

Когда же в спорте наиболее часто делают МРТ?

Верно, при острых травмах.

И в таких ситуациях выявленные на МРТ повреждения мениска, особенно, третьей степени, просто не оставляют спортсмену шансов избежать операции.

Хочу ещё напомнить, что МРТ у нас чаще всего делают максимально быстро чтобы "ничего не пропустить и не ничего не усугубить".

И если речь идёт о Травме коленного сустава футболиста, у которых напомню и так имеется очень много накопленных изменений в суставах, то само исследование становится началом незабываемого приключения.

Что можно увидеть при острой Травме?

Правильно, и отек кости, и синовит, и частичное повреждение любой из связок коленного сустава и дефекты хряща, и дефекты менисков ...

Большая часть этих изменений может быть в суставе уже не первый год, но раньше же МРТ не делали, а значит все это произошло "здесь и сейчас".

К тому же есть радиологи, которые помимо своих прямых обязанностей, к которым относятся корректное выполнение исследования и его грамотная интерпретация, сразу начинают давать советы и по лечению и эти советы даже не советами бывают, а безапелляционным руководством к действию.

"А мне врач на МРТ сказал, что там мениск разорван и хрящ плохой - только операция", "врач на МРТ сказал, что мениск и боковая связка разорваны и надо срочно делать операцию"- такие слова приходится слышать очень часто и не менее часто они не имеют ничего общего с действительностью.

Среди моих коллег-радиологов очень высокого уровня ни один из них не позволяет высказываться относительно вариантов лечения, зато они прекрасно все описывают за что им отдельное большое спасибо.

Все же выставлять показания к виду лечения должны специалисты, которые это лечение осуществляют.

Основной сложностью диагностики у футболистов как раз и является определение именно того повреждения, которое обусловливает клиническое картину.

И поэтому МРТ необходимо выполнять не сразу, а через 3-4 дня (в идеале) после получения травмы. Естественно, на фоне проведения адекватной стартовой терапии, которая описана в протоколе POLICE (есть в разделе "Медицина" на сайте РФС).

Постоянно сталкиваясь по роду деятельности с нашими футболистами, выступающими в Европе, давно обратил внимание, что при получении ими или их одноклубниками травм МРТ выполняется не раньше, чем через 2-3 суток, и это абсолютно логично и оправдано.

Ещё одним способом, позволяющим, с одной стороны, успокоить спортсмена, его клубного врача, папу/маму или агента, является выполнение исследования на соседнем суставе, который клинически себя никак не проявляет.

Достаточно часто там выявляются ещё более значимые изменения, и это помогает, сопоставив данные, выбрать верное направление диагностического поиска.

Но это дополнительные затраты и, к сожалению, далеко не всегда имеется для этого возможность.

Идеальным же вариантом можно назвать выполнение МРТ крупных суставов на фоне полного клинического благополучия (например, перед подписанием контракта).

В такой ситуации всегда есть возможность сравнить исследования и, опять же, выбрать верное диагностическое направление.

Сравнивая данные МРТ только в моей практике, удалось избежать десятки, казалось бы, неминуемых операций, причём речь шла о ведущих спортсменах сборных команд по наиболее известным игровым видам спорта. 

Но, опять же, этот вариант доступен только спортсменам, выступающих в ведущих спортивных клубах страны.

Итак, подытоживая первую часть, можно сделать следующие выводы:

- при использовании МРТ в качестве диагностического метода необходимо помнить о том, что у футболистов в суставах существуют множество бессимптомных изменений.

- во избежание гипердиагностики выполнять МРТ необходимо не сразу после получения травмы, а после короткого курса POLICE-терапии.

- врачи-радиологи должны корректно выполнить исследование и грамотно всё описать. Вид лечения определяет врач, к которому спортсмен обратится за помощью: лечить надо не "картинку на МРТ, а человека" после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и изучения всех нюансов, включая психотип пациента.

- сравнение с неповреждённым суставом или с ранее выполненными исследованиями повреждённого сустава позволяет лечащему врачу определить возможную значимость того или иного выявленного изменения в клинической картине в конкретный период времени

 

Часть вторая

Частому выполнению менискэктомий способствует устойчивое существование четырех тезисов:

- если мениск поврежден, то операция неизбежна.

- это быстрая и простая операция, после которой уже через месяц можно сальто выполнять (даже если до операции этого не делал).

- если операцию не сделать, то трещина в мениске повредит хрящ, и всё дело закончится "заменой сустава"

- кусочек повреждённого мениска в самый неподходящий момент "оторвётся и всё намертво заблокирует"

Не буду останавливаться подолгу на каждом из тезисов, но не могу не отметить, что:

- согласно консенсусам ведущих обществ, методом лечения первой линии при дегенеративных изменениях в менисках (особенно на фоне сопутствующего остеоартрита, который часто бывает даже у молодых футболистов) является полноценное консервативное лечение, и при сравнении отдалённых результатов консервативного и оперативного лечения получены противоречивые данные.

- в лучших клиниках мира (в том числе российских) восстановление до полноценных занятий в общей группе занимает точно не менее 5-6 недель (если речь идёт об удалении части внутреннего мениска) и не менее 10-12 недель (если речь идёт о шве латерального мениска).

- любое вмешательство на менисках, согласно данным практически всех исследований, изучающих  влияние операций на хрящ, приводит к более частому развитию остеоартрита (именно так сейчас называют "артроз"): и операции на менисках вызывают даже более частое его развитие, чем пластика передней крестообразной связки.

- для превращения "трещины в мениске" в "отрыв куска" и блокаду могут потребоваться годы, и нет никаких данных, подтверждающих этот тезис в группе профессиональных спортсменов, у которых бессимптомные повреждения менисков, как указано выше, встречаются очень часто, и никому в голову не приходит оперировать их профилактически .

А надо ли вообще оперировать повреждения менисков?

Конечно, иногда приходится прибегать к операциям.

Прежде всего, это касается свежих повреждений менисков с отрывом фрагмента или блокадой сустава.

Также без операции не обойтись, если травматическое повреждение мениска не позволяет вернуться на должный уровень двигательной активности.

И если говорить о футболистах, то показания, пожалуй, только эти.

И никто из футболистов высокого уровня не делает операции "чтобы потом не было артроза, чтобы не откололся кусочек и потому что это простая операция, после которой жизнь будет лучше, а играть в футбол человек станет лучше".

Оперировать футболистов должны хирурги, которые делают это часто и понимают специфику вида спорта (и в нашей стране такие хирурги есть), реабилитация всегда достаточно непростая, так как задача стоит вернуть человека к очень сложной работе, а болевой синдром очень часто сохраняется и после - особенно на пике нагрузки.

И очень важный момент, который мало кто учитывает: любое вмешательство на крупных суставах у футболистов может привести к необратимым негативным изменениям в объеме выполняемой двигательной активности высокой интенсивности, что может обусловить не самый лучший вариант развития карьеры в будущем.

Рисунок 1. Поражение заднего рога медиального мениска 3 степени у бессимптомного 21-летнего футболиста клуба РПЛ. На данный момент игроку 24 года.